تبليغ الاخبار المزعجة في الازمات الوبائية

ويعرَّف نقل الأخبار السيئة (Breaking Bad News (BBN)، بأنها إبلاغ المريض أو ذويه الأخبار في أوضاع تكون فيها حالة تهديد لصحة الشخص الجسدية أو العقلية، أو في حال وجود المخاطر بالاشتباه في وجود المرض، أو أن تكون البدائل العلاجية محدودة جداً .

كما عرَّف آخرون نقل الأخبار السيئة على أنه أي عملية يتم خلالها تبليغ المراجع بما يتعلق بأمور تخص مشكلته الصحية، بالرغم من أن مستوى الإدراك لطبيعة هذه الأخبار أنها سيئة يعتبر ذا بعد شخصي، أي أن إدراك المرضى لمستوى سوء الخبر يعتمد على جوانب شخصية خاصة بكل مريض .

ونقل الأخبار المزعجة عبارة عن عملية، وليس حادثة أو سلسلة من الحوادث، حيث تشكل عملية نقل الأخبار المزعجة مدىً واسعاً من العناصر المنفصلة، لذلك تحتاج لتأسيسٍ علمي، وتقسيم العملية والمعلومات إلى أجزاءٍ أصغر، ليتلقاها المرضى أو ذويهم ضمن إطار معرفي منظم، حيث من الواجب الأخذ بعين الاعتبار ثلاثة جوانب رئيسية في عملية نقل الأخبار وهي: مستوى الاستيعاب للشخص أو عائلته، وطبيعة الأشخاص المتلقين، ومستوى الدعم المتوفر (.

يبدو أن طريقة نقل الأخبار لهؤلاء المراجعين يجب أن تخضع لدراسة وبحث، لعدة أسباب أهمها:
1) وبالرغم من الحزن الذي قد يشعر به المرضى لتلقيهم خبراً سيئاً عن وضعهم الصحي، لكن أسلوب نقل الأخبار من الممكن أن تكون له نتائج إيجابية، خاصة فيما يتعلق بالعلاقة مع المريض، فإن أسلوب نقل الأخبار ينمي الثقة في العلاقة العلاجية، كما ينمي معنى الرعاية والاهتمام بالمريض (.
2)  يجب نقل الأخبار المتعلقة سواء بالتشخيص أو بالإجراءات العلاجية بطريقة سلسة وداعمة.
3) وفي دراسة جرت على مرضى في نيجيريا، كان غالبية المرضى يفضلون معرفة تشخيص مرضهم، وكل ما يتعلق بحالتهم الصحية، كما كانوا يفضلون أن يكون معهم أثناء ذلك أحد أفراد عائلتهم أو أقربائهم، كما صرح غالبية المرضى في هذه الدراسة أن إيمانهم بالله، ودعم أسرتهم لهم يلعب دوراً محورياً في تحمل كل ذلك، ويساعدهم في التكيف مع ظروفهم الجديدة .
4) يجب أن تكون طريقة نقل الأخبار منظمة ومسؤولة وشاملة قدر الإمكان، نظراً لما يتبع نقل الأخبار، من مثل ضرورة إدخال الشخص المصاب للمستشفى، أو لما قد يكون مهدداً للأهل ومحيطه.
5) إن الطريقة التي يتم خلالها نقل الأخبار السيئة للمريض تحدد إلى حد كبير طبيعة الاستجابة اللاحقة لمثل هذه الأخبار، إضافة إلى مدى الالتزام بخيارات فعالة للعلاج، لذلك يحتاج المهني والمقدم للخدمات العلاجية أن يكون على وعي ومهارة في هذا الباب، كون ذلك يؤثر على أبعاد المسار العلاجي لاحقاً .
6) وتبين عدة دراسات أن غالبية المرضى يرغبون بأن يكون لهم دور تعاوني في عملية اتخاذ القرارات العلاجية، وأن يتعرفوا على التنبؤات الطبية التي تخص حالتهم، فالمرضى يميلون غالباً لدورٍ فاعلٍ في العلاج، وهذا بحد ذاته يساعد بشكل كبير في زيادة مستوى إدارة الحالة المرضية (.

توصيات أساسية بخصوص عملية نقل الأخبار:
إن نقل الأخبار السيئة جزء لا يتجزأ من تقديم أي خدمات طبية، ولا يمكن تجنبه بأي حال، ففي هذا الموقف الذي يقف الطبيب على أحد جوانبه، والمريض على الجانب الآخر، هنالك الكثير من الآراء والمقترحات، حتى تتوفر كمية من المعلومات والتوجيهات التي يمكن الاعتماد عليها لجعل هذه العملية، مهنية، وسهلة، وممكنة بأسلوب علمي وعملي، كما أظهرت الدراسات وجود أبعادٍ ثقافية هامة واختلافات اجتماعية، يجب أخذها بعين الاعتبار في عملية نقل الأخبار .

إن الواجب الطبي يقتضي من الطبيب أن يجيب على أسئلة المريض بصراحة ولا يجوز له أن يعطيه الأمل الكاذب ويضلله بأمانٍ ليس لها أساس، ومن جهة أخرى يجب أن يراعي نفسية المريض ومشاعره عند الحديث عن أي من الأمور الخطيرة والحساسة، وهنا تتحدث الجهات الطبية المختصة بهذه الأمور عن بروتوكول يتكون من 6 خطوات ينصح الطبيب أو من ينوب عنه باتباع هذه الخطوات عند الحديث مع المريض، ونقل أي أخبار قد تكون ذات وقع سلبي على المريض حسب ما أورد أرنتسكا (.
1. تهيئة الجو المناسب للحديث عن الموضوع الهام.
2.بسؤال مع المريض عما يعرف عن ظروف مرضه، ولذلك فقد يبدأ الحديث بالسؤال: "أريد أن أعرف منك الآن ما الذي تعرفه عن مرضك وتطوره حتى هذه اللحظة؟"
3. معرفة ما يفضله المريض، بالسؤال قائلاً: "يهمني أن أعرف كيف أتحدث إليك وذلك بما يتناسب مع رغباتك، فإذا تبين لي في يوم من الأيام أخبار مزعجة بخصوص مرضك، فهل تود أن أحدثك عنها بالتفصيل؟ أم أنت من النوع الذي لا يود أن يعكر صفو حياته بسماع هذه الأخبار؟ وبهذه الحالة هل تفضل أن أصارح بهذه الأخبار أحداً من أهلك؟"
4. التدرج في تبليغ الخبر.
5. إعطاء فرصة لأسئلة المريض.
6. التعاطف مع المريض، من مثل القول: "لا بد أن هذا صعب عليك، أنا أفهم ذلك، ماذا تنوي أن تفعل؟ أنا معك وسوف أقدم لك كل ما في وسعي، ولن أتخلى عنك".

وقد بين كل من ساستير وسورم ومولييت  أن هنالك خمسة عوامل أساسية في نقل الأخبار السيئة، من خلال مراجعة ثمانية وأربعين مقالة ودراسة في الموضوع، وهي:
- طبيعة الخبر السيئ الذي يجب نقله.
- الحاجة لوجود المريض وحيداً أو أن يكون مع مرافق أثناء تلقي الخبر.
- محاولات الاختصاصي للتواصل وأسلوب التواصل وقياس التوقعات.
- مستوى وجود وغياب الدعم العاطفي.
- مدى المعلومات التي يتم تقديمها في توضيح الحالة المرضية.
وقد بينت معظم الدراسات أن المعلومات والدعم العاطفي هما أمران أساسيان في مستوى رضى المرضى عن أساليب تقديم الأخبار السيئة، ولا تغني إحداهما عن الأخرى.

بروتوكولات ونماذج تبليغ الأخبار المتبعة:
لقد تم إعداد عدة بروتوكولات وتوجيهات نظرية لتبليغ الأخبار السيئة، ومن أوائل هذه البروتوكولات في التطبيقات، بروتوكول (SPIKES) ثم نموذج (PWETER) علماً بأنه يوجد نماذج أخرى لكن يعد هذان النموذجان هما الأكثر شهرة خاصة فيما يتعلق بالأبحاث والدراسات.

أولاً: بروتوكول (SPIKES) لتبليغ الأخبار:
وهو بروتوكول يتكون من ستة خطوات ويمكن الإشارة لهذه الخطوات الست بمسمى (SPIKES)، وهو طريقة في نقل الأخبار السيئة، تجمع المعلومات وتساعد المريض على التكيف، وتسهل خطة العلاج، وعلى أي حال فإن تدريب الطبيب مختلف للغاية عن تدريب المرشد والأخصائي النفسي، لأن نقل الأخبار السيئة هو عملية متكاملة من البداية للنهاية وليس حدثاً عارضاً، وتؤدي هذة المهمة إلى الحصول على معلومات مهمة وتغذية راجعة تساعد المرشد في مجال مهارات التواصل في الحوارات الصعبة، أما الخطوات الست (SPIKES) فهي كما يلي:
1) sitting، )أي ضبط المحيط (وذلك باختيار المكان المناسب وتهيئة الجو المحيط والأنسب.

 Perception (2، التصور السابق عند المريض عن وضعه.
 Invitation of Information (3، استدعاء المعلومات وبتحديد المعلومات التي قد تكون الأهم حسب ما يفضل أن يعرفه المريض أو مرافقوه.

 Knowledge (4، بإعطاء المعلومات أو الأخبار لكن بعد الإشارة للمريض أن خبراً قد يزعجه.

 Empathy (5التقمص العاطفي، بإظهار الاختصاصي لتفهمه لمشاعر المريض، وصعوباته.

 Summarizing or Strategize (6التلخيص والاستراتيجية للتعامل مع الوضع الحالي. (Kaplan, 2010)
وكما يتضح من هذا النموذج فإنه مناسب مع إمكانية تطبيقه في قطاعات الصحة الأولية، أو في حالات إدخال المستشفى لعمل إجراءات طبية معقدة.

توصيات أساسية بخصوص عملية نقل الأخبار:
إن نقل الأخبار السيئة جزء لا يتجزأ من تقديم أي خدمات طبية، ولا يمكن تجنبه بأي حال، ففي هذا الموقف الذي يقف الطبيب على أحد جوانبه، والمريض على الجانب الآخر، هنالك الكثير من الآراء والمقترحات، حتى تتوفر كمية من المعلومات والتوجيهات التي يمكن الاعتماد عليها لجعل هذه العملية، مهنية، وسهلة، وممكنة بأسلوب علمي وعملي، كما أظهرت الدراسات وجود أبعادٍ ثقافية هامة واختلافات اجتماعية، يجب أخذها بعين الاعتبار في عملية نقل الأخبار .

إن الواجب الطبي يقتضي من الطبيب أن يجيب على أسئلة المريض بصراحة ولا يجوز له أن يعطيه الأمل الكاذب ويضلله بأمانٍ ليس لها أساس، ومن جهة أخرى يجب أن يراعي نفسية المريض ومشاعره عند الحديث عن أي من الأمور الخطيرة والحساسة، وهنا تتحدث الجهات الطبية المختصة بهذه الأمور عن بروتوكول يتكون من 6 خطوات ينصح الطبيب أو من ينوب عنه باتباع هذه الخطوات عند الحديث مع المريض، ونقل أي أخبار قد تكون ذات وقع سلبي على المريض حسب ما أورد أرنتسكا .
1. تهيئة الجو المناسب للحديث عن الموضوع الهام.
2. بسؤال مع المريض عما يعرف عن ظروف مرضه، ولذلك فقد يبدأ الحديث بالسؤال: "أريد أن أعرف منك الآن ما الذي تعرفه عن مرضك وتطوره حتى هذه اللحظة؟"
3. معرفة ما يفضله المريض، بالسؤال قائلاً: "يهمني أن أعرف كيف أتحدث إليك وذلك بما يتناسب مع رغباتك، فإذا تبين لي في يوم من الأيام أخبار مزعجة بخصوص مرضك، فهل تود أن أحدثك عنها بالتفصيل؟ أم أنت من النوع الذي لا يود أن يعكر صفو حياته بسماع هذه الأخبار؟ وبهذه الحالة هل تفضل أن أصارح بهذه الأخبار أحداً من أهلك؟"
4. التدرج في تبليغ الخبر.
5. إعطاء فرصة لأسئلة المريض.
6.التعاطف مع المريض، من مثل القول: "لا بد أن هذا صعب عليك، أنا أفهم ذلك، ماذا تنوي أن تفعل؟ أنا معك وسوف أقدم لك كل ما في وسعي، ولن أتخلى عنك".

وقد بين كل من ساستير وسورم ومولييت  أن هنالك خمسة عوامل أساسية في نقل الأخبار السيئة، من خلال مراجعة ثمانية وأربعين مقالة ودراسة في الموضوع، وهي:
- طبيعة الخبر السيئ الذي يجب نقله.
- الحاجة لوجود المريض وحيداً أو أن يكون مع مرافق أثناء تلقي الخبر.
- محاولات الاختصاصي للتواصل وأسلوب التواصل وقياس التوقعات.
- مستوى وجود وغياب الدعم العاطفي.
- مدى المعلومات التي يتم تقديمها في توضيح الحالة المرضية.
وقد بينت معظم الدراسات أن المعلومات والدعم العاطفي هما أمران أساسيان في مستوى رضى المرضى عن أساليب تقديم الأخبار السيئة، ولا تغني إحداهما عن الأخرى.

بروتوكولات ونماذج تبليغ الأخبار المتبعة:
لقد تم إعداد عدة بروتوكولات وتوجيهات نظرية لتبليغ الأخبار السيئة، ومن أوائل هذه البروتوكولات في التطبيقات، بروتوكول (SPIKES) ثم نموذج (PWETER) علماً بأنه يوجد نماذج أخرى لكن يعد هذان النموذجان هما الأكثر شهرة خاصة فيما يتعلق بالأبحاث والدراسات.

أولاً: بروتوكول (SPIKES) لتبليغ الأخبار:
وهو بروتوكول يتكون من ستة خطوات ويمكن الإشارة لهذه الخطوات الست بمسمى (SPIKES)، وهو طريقة في نقل الأخبار السيئة، تجمع المعلومات وتساعد المريض على التكيف، وتسهل خطة العلاج، وعلى أي حال فإن تدريب الطبيب مختلف للغاية عن تدريب المرشد والأخصائي النفسي، لأن نقل الأخبار السيئة هو عملية متكاملة من البداية للنهاية وليس حدثاً عارضاً، وتؤدي هذة المهمة إلى الحصول على معلومات مهمة وتغذية راجعة تساعد المرشد في مجال مهارات التواصل في الحوارات الصعبة، أما الخطوات الست (SPIKES) فهي كما يلي:

) Setting. (1 أي ضبط المحيط (وذلك باختيار المكان المناسب وتهيئة الجو المحيط والأنسب.

 Perception (2، التصور السابق عند المريض عن وضعه.
 Invitation of Information (3، استدعاء المعلومات وبتحديد المعلومات التي قد تكون الأهم حسب ما يفضل أن يعرفه المريض أو مرافقوه.

 Knowledge 4، بإعطاء المعلومات أو الأخبار لكن بعد الإشارة للمريض أن خبراً قد يزعجه.

 Empathy (5 التقمص العاطفي، بإظهار الاختصاصي لتفهمه لمشاعر المريض وصضعوباته.

6)   Summarizing or Strategize التلخيص والاستراتيجية للتعامل مع الوضع الحالي.
وكما يتضح من هذا النموذج فإنه مناسب مع إمكانية تطبيقه في قطاعات الصحة الأولية، أو في حالات إدخال المستشفى لعمل إجراءات طبية معقدة.
ثانياً: نموذج تبليغ الأخبار (PEWTER)
وهو مكون من ست خطوات موصى بتطبيقه في قطاع التربية الخاصة، يُعدّ هذا النموذج إطار عمل فعال في نقل الأخبار السيئة، ذلك أن كل خطوة من الخطوات الستة التي يحتويها تتضمن مجموعة من مهارات التواصل التي تسعى للتزويد بالمعلومات الخاصة بالحوارات الصعبة، وقد يساعد هذا النموذج على خفض التوتر لدى كلا الطرفين أي المتلقي والمعطي للأخبار المزعجة، كما تم تطبيق النموذج على أمراض الصحة النفسية في الحالات الطارئة، وإرشاد ضحايا الجرائم، والإخبار بالموت، وغيرها، والخطوات الست هي كما يلي:
1) إعداد متكامل (P) perfect أي تحضير الجلسة المناسبة.
 (2 تقييم (E) evaluate، تقييم وضع المراجع الانفعالي.
3) إعطاء تنبيه   ,(W) warnوهو الإشارة لوجود خبر سيء سيتم نقله.
 (4 إخبار (T) tell، تبليغ الخبر.
5) الاستجابة الانفعالية( E) emotional response الانتباه والتعامل مع ردود الفعل الانفعالية الناتجة عن سماع الخبر.
 (6 إعادة الجمع (R) regroup، توضيح الأمر بملخص مختصر وانهاء العملية.  (

وقد كان المقصود من إعداد هذا النموذج مساعدة التربويين في قطاع التربية والتعليم والتعليم الخاص في التواصل مع أهل الطالب، خاصة في حالات التربية الخاصة. كما تم إعداد عدد من البروتوكولات والنماذج المختلفة، والتي تعد كنماذج أقل شهرة من النماذج السابقة، فهذه النماذج أقل تطبيقاً في القطاعات المختلفة. ومن هذه النماذج، النموذج الذي يتم تدريب الممرضين على تطبيقه في المستشفيات وهو نموذج NURSE.